若手冒険家のチャレンジを応援谷口けい冒険基金

応募フォーム

下記応募フォームより、ご応募ください

応募フォーム送信後の自動返信メールに下記の写真を数枚ずつお送りください。

1、活動者がわかる写真
2、活動に関連する写真

また、計画書や活動関連の書類がある場合もお送りください。

必須活動名称
必須簡略概要

5W1Hを使い、100文字以内で活動を簡略に説明してください
必須申請者氏名
必須フリガナ
必須メール
必須メール再入力
必須郵便番号
必須申請者住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須申請者電話番号
必須緊急連絡先氏名
必須フリガナ
必須郵便番号
必須緊急連絡先住所
  1. 緊急連絡先都道府県
  2. 緊急連絡先市区町村
  3. 緊急連絡先丁目番地
必須緊急連絡先電話番号
活動団体名
活動団体紹介
必須活動者紹介

申請者を含む全員の名前、生年月日、隊での役割、活動歴を記入
必須活動紹介
必須行動計画
必須活動を通じて伝えたいことや成し遂げたいこと
共催/協力/協賛/後援ほか
必須広報計画
必須希望助成額
必須活動予算収入の部
自己資金と希望助成額を含む
必須活動予算支出の部
必須資金計画の実現性
自由欄
必須同意事項

未成年の場合は、面接の際に親権者同意書を提出します。

事務局が、活動写真を無償で使用することに同意します。

何かしらの理由で活動が開始できない場合は、全額返金します。

必要な保険に加入します。

活動終了後1ヶ月以内に収支報告書ならびに活動報告書を提出します。

その他、事務局の判断に合意します。

上記送信内容を確認したらチェックを入れてください