若手冒険家のチャレンジを応援谷口けい冒険基金

応募フォーム

プレゼン資料
A4用紙３ページ以内で、下記の内容を自由形式でまとめてください。
応募フォーム送信後の自動返信メールに添付してください。

活動名
活動概要
→100文字程度で簡略に説明
→活動場所の写真や地図などのイメージを含める
活動概要の補足（任意。文字数制限なし）
活動者紹介
→団体：団体名、団体の主な活動歴
メンバーの氏名、生年月日、役割、主な活動歴、顔写真、その他
→個人：氏名、生年月日、主な活動歴、顔写真、その他
活動計画
活動を通じて伝えたいこと
広報計画
共催/協力/協賛/後援ほか
希望助成額
資金計画
その他（任意）

必須活動名称
必須簡略概要

5W1Hを使い、100文字以内で活動を簡略に説明してください
必須申請者氏名
必須フリガナ
必須メール
必須メール再入力
必須郵便番号
必須申請者住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須申請者電話番号
必須緊急連絡先氏名
必須フリガナ
必須郵便番号
必須緊急連絡先住所
  1. 緊急連絡先都道府県
  2. 緊急連絡先市区町村
  3. 緊急連絡先丁目番地
必須緊急連絡先電話番号
自由欄
必須同意事項

未成年の場合は、面接の際に親権者同意書を提出します。

事務局が、活動写真を無償で使用することに同意します。

何かしらの理由で活動が開始できない場合は、全額返金します。

必要な保険に加入します。

活動終了後１ヶ月以内に収支報告書ならびに活動報告書を提出します。

その他、事務局の判断に合意します。

上記送信内容を確認したらチェックを入れてください